TUBERCULOSE

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões. A doença é curável.  Anualmente são notificados cerca de 6 milhões de novos casos em todo o mundo, levando mais de um milhão de pessoas a óbito. O surgimento da aids e o aparecimento de focos de tuberculose resistente aos medicamentos agravam ainda mais esse cenário.

No Brasil, a tuberculose é sério problema da saúde pública, com profundas raízes sociais. A cada ano, são notificados aproximadamente 70 mil casos novos e ocorrem 4,6 mil mortes em decorrência da doença. O Brasil ocupa o 17º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo.

Nos últimos 17 anos, a tuberculose apresentou queda de 38,7% na taxa de incidência e 33,6% na taxa de mortalidade.  A tendência de queda em ambos os indicadores vem-se acelerando ano após ano em um esforço nacional, coordenado pelo próprio ministro, o que pode determinar o efetivo controle da tuberculose em futuro próximo, quando a doença poderá deixar de ser um problema para a saúde pública.

A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas. A apresentação pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a principal responsável pela transmissão da doença.

Agente etiológico

A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitário, a espécie mais importante é a M. tuberculosis.

Reservatório

O principal reservatório da tuberculose é o ser humano. Outros possíveis reservatórios são gado bovino, primatas, aves e outros mamíferos. No Brasil, não existem estimativas sobre a proporção de pacientes com tuberculose causada pelo M. bovis.  No entanto, é importante que o sistema de saúde esteja atento à possibilidade de ocorrência desse evento.

Modo de transmissão

A tuberculose é uma doença de transmissão aérea, ou seja, que ocorre a partir da inalação de aerossóis. Ao falar, espirrar e, principalmente, ao tossir, as pessoas com tuberculose ativa lançam no ar partículas em forma de aerossóis que contêm bacilos, sendo denominadas de, bacilíferas.

As formas bacilíferas são, em geral, a tuberculose pulmonar e a laríngea. Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivíduo que tenha baciloscopia positiva pode infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. Bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão da doença.

Período de incubação

Embora, o risco de adoecimento seja maior nos primeiros dois anos após a primeira infecção, uma vez infectada a pessoa pode adoecer em qualquer momento de sua vida.

Período de transmissibilidade

A transmissão da tuberculose é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos.Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias de tratamento chega a níveis insignificantes. No entanto, o ideal é que as medidas de controle de infecção pelo M. tuberculosissejam implantadas até haja a negativação da baciloscopia. Crianças com tuberculose pulmonar geralmente são negativas à baciloscopia.

A apresentação da tuberculose na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é essa forma, especialmente a positiva à baciloscopia, a principal responsável pela transmissão da doençaque se dá por via aérea.

No entanto, não raramente, a tuberculose pode manifestar-se sob diferentes apresentações clínicas, que podem estar relacionadas com idade, imunodepressão e órgão acometido. Assim, outros sinais e sintomas, além da tosse, devem ser valorizados (CONDE; MUZY DE SOUZA, 2009; KRITSKI; MELO, 2007).

Na tuberculose pulmonar, em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma é a tosse (seca ou produtiva, com expectoração purulenta ou mucoide, com ou sem sangue). Por isso, recomenda-se que todo sintomático respiratório (pessoa com tosse por três semanas ou mais) seja investigado para a tuberculose.

Considerando que há maior risco de adoecimento por tuberculose entre as populações mais vulneráveis, para esses grupos o PNCT recomenda investigar a tuberculose utilizando pontos de corte diferenciados quanto à tosse, conforme o quadro abaixo:

Há outros sinais e sintomas que podem estar presentes, tais como: febre vespertina (no final da tarde), sudorese noturna (suor durante a noite), anorexia e emagrecimento.

Em crianças menores de 10 anos as manifestações clínicas podem variar bastante. O achado clínico que chama a atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e frequentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, inapetência, perda de peso e sudorese noturna. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianças surge com diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.

Quando a tuberculose é extrapulmonar, os sinais e sintomas dependem dos órgãos e/ou sistemas acometidos. A forma extrapulmonar ocorre mais comumente em pessoas que vivem com o HIV/aids, especialmente entre aquelas com grave comprometimento imunológico.

Exames diagnósticos

Para o diagnóstico da tuberculose são utilizados, principalmente, os seguintes exames: exame microscópico direto (baciloscopia direta), cultura para micobactéria com identificação de espécie, teste de sensibilidade antimicrobiana, teste rápido para tuberculose (TR-TB) e radiografia de tórax. Além desses exames, recomenda-se que o teste anti-HIVseja oferecido a todasas pessoas com tuberculose.

Para as pessoas com maior risco de adoecimento por tuberculose, como os contatos de pessoas infectadas por tuberculose e pessoas vivendo com o HIV/aids, recomenda-se investigar a infecção latente da tuberculose por meio da prova tuberculínica para tratar, quando indicado, a infecção latente antes que a pessoa adoeça.

Baciloscopia direta

A pesquisa do bacilo álcool-ácido-resistente (baciloscopia) é, atualmente, a técnica mais utilizada no Brasil, não apenas para o diagnóstico, mas também para o controle do tratamento. Desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos, com resultado em até 48 horas. Em 2012, dos 59.423 casos de tuberculose pulmonar registrados no País, 86,5% realizaram baciloscopia no momento do diagnóstico, desses 37.800 (73,5%) tiveram o resultado positivo.

Cultura para micobactéria com identificação de espécie

A cultura, o método “padrão ouro” para o diagnóstico da tuberculose, quando associada ao teste de sensibilidade antimicrobiana, permite o diagnóstico datuberculose resistente. Além disso, nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.

O PNCT recomenda a realização de cultura com teste de sensibilidade principalmente para populações consideradas de maior risco de albergarem bacilo resistente, como: pacientes com tratamento prévio; pessoas que vivem com HIV/aids, contatos sintomáticos de pessoas com tuberculose resistente e populações consideradas especiais para o programa.

Nos últimos anos houve o aumento na realização de cultura entre as pessoas em retratamento, no Brasil. Em 2001, 12,5% dessas pessoas realizaram exame de cultura, e em 2011 o percentual subiu para 36,5%. Os resultados preliminares mostram que 32,9% das pessoas em retratamento realizaram exame de cultura em 2012. Algumas UFs, como Roraima e Espírito Santo, já alcançaram percentuais de realização de 100% e 68,4%, respectivamente. A meta do PNCT é realizar o exame em 100% daspessoas em retratamento.

Teste rápido para tuberculose

O Ministério da Saúde implantará na rede pública de saúde, a partir do segundo semestre de 2013, o teste rápido para diagnóstico – tecnologia inovadora para o controle da doença que deverá se tornar a principal ferramenta para o diagnóstico de casos novos de tuberculose pulmonar. O teste rápido para o diagnóstico da tuberculose utiliza técnicas de biologia molecular (PCR em tempo real) para identificar o DNA do Mycobacterium tuberculosis, permitindo seu diagnóstico em apenas duas horas.

A proposta do Ministério é substituir a baciloscopia diagnóstica pelo teste rápido, e assim aumentar o número de pessoas identificadas e de diagnóstico precoce, proporcionando a quebra da cadeia de transmissão e o controle da doença. Vale salientar que as baciloscopias de acompanhamento (mensais) continuam sendo fundamentais na manutenção do tratamento detuberculose.

O novo teste também indica, com alta sensibilidade e especificidade, a resistência à rifampicina, um dos principais medicamentos usados no tratamento básico da doença.

A possibilidade de dispor amplamente de um teste diagnóstico de fácil realização, muito eficiente, com resultado rápido, e que indica a possibilidade de resistência à rifampicina, poderá revolucionar as ações de controle da tuberculose no Brasil.

Teste anti-HIV

Considerando a magnitude e as sérias implicações da coinfecção TB/HIV, recomenda-se que o teste anti-HIV seja oferecido o mais cedo possível a todo indivíduo com diagnóstico estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmação bacteriológica.

O profissional de saúde deve abordar com o paciente a possibilidade de associação das duas infecções e os benefícios do diagnóstico e tratamento precoces da infecção pelo HIV, por meio do aconselhamento pré-teste. O teste anti-HIV deve ser realizado com o consentimento do paciente, observando-se o sigilo e confidencialidade do teste, utilizando-se, preferencialmente, algoritmo diagnóstico com testes rápidos para o HIV. Independentemente do resultado da testagem, o aconselhamento pós-teste deve ser realizado. Caso o exame seja positivo, a pessoa deve ser encaminhada a um serviço de atenção especializada a pessoas vivendo com o HIV/aids (SAE) mais próximo de sua residência para dar continuidade ao tratamento da tuberculose e iniciar tratamento de HIV/aids, conforme indicado.

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax é método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose e deve ser solicitada para todo paciente com tiver suspeita clínica de tuberculose pulmonar. Ela tem como funções principais excluir outra doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, avaliar a extensão do acometimento e a evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não respondem ao tratamento contra a tuberculose.

Diagnóstico da ILTB com prova tuberculínica

É particularmente importante na avaliação de contatos assintomáticos de pessoas com tuberculose e em pessoas vivendo com o HIV/aids, uma vez que é utilizada, em adultos e crianças, no diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis(ILTB). Na criança também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB.

O tratamento da tuberculose dura no mínimo seis meses e, nesse período o estabeleciemento de vínculo entre profissional de saúde e usuário é fundamental para que haja adesão do paciente ao tratamento e assim reduzir as chances de abandono para se alcançar a cura. O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto às características da tuberculose e do tratamento a que será submetido: medicamentos, duração e regime de tratamento, benefícios do uso regular dos medicamentos, possíveis consequências do uso irregular dos mesmos e eventos adversos.

Logo nas primeiras semanas de tratamento o paciente se sente melhor e, por isso, precisa ser orientado pelo profissional de saúde a realizar o tratamento até o final, independente da melhora dos sintomas. É importante lembrar que tratamento irregular pode complicar a doença e resultar no desenvolvimento de cepas resistentes aos fármacos.

No Brasil, os medicamentos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose são a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). A maior parte daspessoas serão tratadas pelos esquemas padronizados e receberá o tratamento e acompanhamento na atenção básica.

Doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria que afeta principalmente os pulmões, mas também pode ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges (membranas que envolvem o cérebro).

Qual a causa?

Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch (BK). Outras espécies de micobactérias também podem causar a tuberculose. São elas: Mycobacterium bovis, africanum emicroti.

Quais os sintomas?

Alguns pacientes não exibem nenhum indício da doença, outros apresentam sintomas aparentemente simples que são ignorados durante alguns anos (ou meses). Contudo, na maioria das pessoas infectadas, os sinais e sintomas mais frequentemente descritos são tosse seca contínua no início dos sintomas, depois com presença de secreção por mais de quatro semanas, transformando-se, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou sangue; cansaço excessivo; febre baixa geralmente à tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado; rouquidão; fraqueza e prostração. Os casos graves apresentam dificuldade na respiração; eliminação de grande quantidade de sangue, colapso do pulmão e acúmulo de pus na pleura (membrana que reveste o pulmão) – se houver comprometimento dessa membrana, pode ocorrer dor torácica.

Como se transmite?

A transmissão é direta, de pessoa a pessoa. O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contêm o agente infeccioso e podem ser aspiradas por outro indivíduo contaminando-o. Somente 5% a 10% dos infectados pelo bacilo de Koch adquirem a doença. Pessoas vivendo com HIV/aids, diabetes, insuficiência renal crônica, desnutridas, idosos doentes, usuários de  álcool e outras drogas e tabagistas são mais propensos a contrair a tuberculose.

Como tratar?

O tratamento deve ser feito por um período mínimo de seis meses, sem interrupção, diariamente. São utilizados quatro fármacos para o tratamento dos casos que utilizam o esquema básico: rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E). Todos os pacientes que seguem o tratamento corretamente são curados.
Como se prevenir?

Para prevenir a doença é necessário imunizar as crianças obrigatoriamente no primeiro ano de vida ou no máximo até quatro anos, com a vacina BCG. Crianças soropositivas ou recém-nascidas que apresentam sinais ou sintomas de aids não devem receber a vacina. A prevenção inclui evitar aglomerações, especialmente em ambientes fechados, mal ventilados e sem iluminação solar. A tuberculose não se transmite por objetos compartilhados.

Fonte: Portal da Saúde – Ministério da Saúde.