DENGUE

Transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, a dengue é uma doença viral que se espalha rapidamente no mundo. Nos últimos 50 anos, a incidência aumentou 30 vezes, com ampliação da expansão geográfica para novos países e, na presente década, para pequenas cidades e áreas rurais. É estimado que 50 milhões de infecções por dengue ocorram anualmente e que aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas morem em países onde a dengue é endêmica.

Na região das Américas, a doença tem se disseminado com surtos cíclicos ocorrendo a cada 3/5 anos. No Brasil, a transmissão vem ocorrendo de forma continuada desde 1986, intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes ou alteração do sorotipo predominante. O maior surto no Brasil ocorreu em 2013, com aproximadamente 2 milhões de casos notificados. Atualmente, circulam no país os quatro sorotipos da doença.

Doença febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clínico: enquanto a maioria dos pacientes se recupera após evolução clínica leve e autolimitada, uma pequena parte progride para doença grave. É a doença viral transmitida por mosquito que se espalha mais rapidamente no mundo, sendo a mais importante arbovirose que afeta o ser humano, constituindo-se em sério problema de saúde pública no mundo.
Ocorre e dissemina-se especialmente nos países tropicais e subtropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegyptie Aedes albopictus.

Nos últimos 50 anos, a incidência aumentou 30 vezes com aumento da expansão geográfica para novos países e na presente década, para pequenas cidades e áreas rurais. É estimado que 50 milhões de infecção por dengue ocorram anualmente e que aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas vivem em países onde o dengue é endêmico.

Há referências de epidemias desde o século XIX no Brasil. No século passado, há relatos em 1916, em São Paulo, e em 1923, em Niterói, no Rio de Janeiro, sem diagnóstico laboratorial. A primeira epidemia, documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista-RR, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram epidemias, atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais da região Nordeste. Desde então, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes ou alteração do sorotipo predominante.

No período entre 2002 a 2011, a dengue se consolidou como um dos maiores desafios de saúde pública no Brasil. Nele, a epidemiologia da doença apresentou alterações importantes, destacando-se o maior número de casos e hospitalizações, com epidemias de grande magnitude, o agravamento do processo de interiorização da transmissão, com registro de casos em municípios de diferentes portes populacionais e a ocorrência de casos graves acometendo pessoas em idades extremas (crianças e idosos).

O processo de interiorização da transmissão já observado desde a segunda metade da década de 1990 mantém-se no período de 2002 a 2011. Aproximadamente 90% das epidemias ocorreram em municípios com até 500.000 mil habitantes sendo que quase 50% delas em municípios com população menor que 100.000 habitantes.

A dinâmica de circulação viral dessa década foi caracterizada pela circulação simultânea e com alternância no predomínio dos sorotipos virais DENV1, DENV2 e DENV3. No segundo semestre de 2010, ocorreu a introdução do DENV4 a partir da região norte, seguida por uma rápida dispersão para diversas unidades da federação ao longo do primeiro semestre de 2011. A circulação simultânea dos diversos sorotipos vem determinando o cenário de hiperendemicidade da doença, responsável pelos altos níveis de transmissão atuais

Em caso de suspeita de dengue procurar o serviço de saúde e evitar automedicação.

Devido às características da dengue, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial com as seguintes síndromes clínicas

• Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide e outras arboviroses (Oropouche);
• Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, etc.;
• Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras;
• Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda, etc.;
• Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites);
• Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.

Baseia-se principalmente em hidratação adequada, levando em consideração o estadiamento da doença (Grupo A, B, C e D), segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme. É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático para correção rápida com infusão de fluidos. Quanto ao tipo de unidade de saúde para o atendimento dos pacientes de dengue, deve-se levar em consideração o estadiamento da doença, seguindo as indicações a seguir:

Grupo A– são os pacientes com as seguintes características:

• Caso suspeito de dengue (nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente podem ser a expressão de sintomas como cefaleia e algias) com:
  • prova do laço negativo e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas;
  • ausência de sinais de alarme;
  • sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
  • · Estes pacientes devem ter acompanhamento ambulatorial.

Grupo B– são os pacientes com as seguintes características:

• Caso suspeito de dengue com:
  • sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço +),
  • ausência de sinais de alarme,
  • Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes.
  • Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade de saúde com leitos de observação.

Grupo C- são os pacientes que apresentam as seguintes características:

• Caso suspeito de dengue com presença de algum sinal de alarme e manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
• Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade hospitalar.

ATENÇÃO: Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer serviço de saúde independente de nível de complexidade, sendo obrigatória a hidratação venosa rápida, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência.Se houver resposta inadequada após as três fases de expansão, deve-se conduzir como Grupo D.

Grupo D- são os pacientes que apresentam as seguintes características:

• Caso suspeito de dengue com:
  • presença de sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção grave de órgãos.
  • manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
  • Estes pacientes devem ter acompanhamento preferencialmente em unidade com Terapia Intensiva.

ATENÇÃO: Deve-se manter avaliação clínica contínua de todos os pacientes hospitalizados, registrando sinais vitais, diurese, controle hídrico, assim como os SINAIS DE ALARME. Essa classificação determina as decisões clínicas, de laboratório, de hospitalização e terapêutica, pois o paciente pode, durante a evolução da doença, passar de um grupo a outro, em curto período de tempo.

Como a dengue pode ser transmitida?

A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo ser humano – Ae. aegypti – ser humano. Foram registrados casos de transmissão vertical (gestante – bebê) e por transfusão sanguínea.

Quando o vírus da dengue circulante no sangue de uma pessoa em viremia (geralmente um dia antes do aparecimento da febre até o sexto dia da doença) é ingerido pela fêmea do mosquito durante o repasto, o vírus infecta o mosquito e após um período de oito a doze dias de incubação, pode ser transmitido para outras pessoas durante futuros repastos. O mosquito permanece infectado por toda a vida (6 a 8 semanas).

O período de incubação no homem varia de 4 a 10 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. Após este período surgem os sintomas da doença.

Quais os sintomas?

A infecção por dengue pode ser assintomática ou causar doença cujo espectro inclui desde formas oligossintomáticas até quadros graves com choque com ou sem hemorragia, podendo evoluir para o óbito.

Normalmente, a primeira manifestação da dengue é a febre alta (39° a 40°C) de início abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de dor de cabeça, dores no corpo e articulações, prostração, fraqueza, dor atrás dos olhos, erupção e prurido cutâneo. Perda de peso, náuseas e vômitos são comuns. Nessa fase febril inicial da doença pode ser difícil diferenciá-la de outras doenças febris, por isso uma prova do laço positiva aumenta a probabilidade de dengue.

No período de diminuição ou desaparecimento da febre, geralmente entre o 3º e 7º dia da doença alguns casos irão evoluir para a recuperação e cura da doença, porém outros podem apresentar sinais de alarme, evoluindo para forma graves da doença.

A forma grave da doença inclui:
É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme:
•    Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdomen
•    Vômitos persistentes
•    Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico)
•    Sangramento de mucosas
•    Letargia ou irritabilidade
•    Hipotensão postural (Lipotímia)
•    Hepatomegalia maior do que 2 cm
•    Aumento progressivo do hematócrito

Como saber se estou desenvolvendo a forma grave da doença?

Entre o 3º e 7º dia de doença, a febre costuma diminuir ou desaparecer, é neste período que alguns sinais demonstram que o quadro pode estar se agravando, eles são chamados de sinais de alarme, e geralmente antecedem o choque, são eles: sangramentos (nariz, gengivas), dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, letargia, sonolência ou irritabilidade, hipotensão e tontura.

O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento, e caracteriza-se por pulso rápido e fraco, diminuição da pressão de pulso (diferença entre as pressões sistólica e diastólica, ≤ 20 mm Hg em crianças. Em adultos esse valor indica choque mais grave), extremidades frias, demora no enchimento capilar, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. O choque é de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada.

Se houver a presença de sinais de alarme ou de choque a pessoa deve retornar imediatamente ao serviço de saúde.

O que fazer se estiver com os sintomas de dengue?

Procurar o serviço de saúde mais próximo, fazer repouso e ingerir bastante líquido, pode ser água, sucos, soro caseiro ou água de côco. Retornar ao serviço de saúde para ser reavaliado.

Na presença de sinais de alarme e choque procurar imediatamente atendimento em unidade hospitalar.

Existe medicamento específico para combater ou prevenir a doença?

Não existem medicamentos específicos para combater o vírus ou prevenir que a pessoa adoeça. Toda pessoa com suspeita de dengue deve procurar um serviço de saúde.

Como evitar?

Não existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que não se dispõe de nenhuma vacina ou drogas antivirais. Atualmente, o único elo vulnerável da cadeia epidemiológica do dengue é o mosquito. Assim, o controle está centrado na redução da densidade vetorial, como por exemplo, mantendo o domicílio sempre limpo, eliminando os possíveis criadouros.

Roupas que minimizem a exposição da pele durante o dia quando os mosquitos são mais ativos proporciona alguma proteção às picadas dos vetores da dengue e podem ser adotadas principalmente durante surtos. Repelentes podem ser aplicados na pele exposta ou nas roupas. Os repelentes devem conter DEET, IR3535 ou Icaridin. Os repelentes devem ser utilizados em estrita conformidade com as instruções do rótulo. Mosquiteiros proporcionam boa proteção pra aqueles que dormem durante o dia (por exemplo: bebês, pessoas acamadas e trabalhadores noturnos).

Para redução das picadas por mosquitos em ambientes fechados, recomenda-se o uso de inseticidas doméstico em aerossol, espiral ou vaporizador. Instalação de estruturas de proteção no domicílio como tela em janelas e portas também podem reduzir as picadas.

Quais são os exames necessários em caso de suspeita?

Hematócrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina são os mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situações especiais, como criança, gestante, idoso (>65 anos), portadores de hipertensão arterial, diabetes melitus, asma brônquica, alergias, doenças hematológicas ou renais crônicas, doença grave do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica ou doença autoimune.

Exames específicos podem ser realizados para identificar qual o vírus que está causando a doença ou para saber se a pessoa teve contato com o vírus. As técnicas são variadas, as mais empregadas são: isolamento viral, PCR, NS1 e sorologia IgM . As amostras para cada exame são colhidas em diferentes fases da doença.

É importante destacar que quando ocorre uma epidemia, não é indicada a confirmação de todos os casos suspeitos por exame laboratorial. A maior parte dos casos serão confirmados por critério clínico-epidemiológico.

Como denunciar os focos do mosquito?

As ações de controle da dengue ocorrem principalmente na esfera municipal. Quando o foco do mosquito é detectado, e não pode ser eliminado pelos moradores de um determinado local, a Secretaria Municipal de Saúde deve ser acionada.

Onde posso encontrar dados sobre a doença no país?

Os dados sobre a doença no país estão disponibilizados no menu lateral em “Situação Epidemiológica/dados”.

Sou profissional de saúde e quero notificar um caso, como proceder?

A dengue é uma doença de notificação compulsória, conforme estabelecido na Portaria 104 de 2011. Todo caso suspeito deve ser notificado utilizando a ficha de notificação do Sinan.

Os óbitos e casos graves são de comunicação imediata, ou seja, devem ser comunicados em até 24 horas para a esfera superior a da unidade de saúde que tenha atendido o caso. Na impossibilidade de fazê-lo, utilizar os seguintes canais de comunicação com o Ministério da Saúde: correio eletrônico notifica@saude.gov.br e o Disque Notifica: 0800-6446645, posteriormente estes casos devem ser incluídos no Sinan.

Fonte: Portal da Saúde.